Hoe werkt het eigen risico van de zorgverzekering?

Iedereen met een basis zorgverzekering en ouder is dan 18 jaar heeft te maken met een eigen risico. Dit houdt in dat de eerste zorgkosten die u maakt voor eigen rekening zijn. Dit geldt voor bijna alle zorgkosten die onder de basisverzekering vallen. Maar hoe werkt het eigen risico nu precies? Wij leggen het u uit.

Wat is het eigen risico?

Krijgt u zorg uit de basisverzekering, dan betaalt u een deel van de zorgkosten zelf. Dit noemen we het verplicht eigen risico. Het eigen risico is van toepassing op elke basiszorgverzekering, ongeacht welk soort zorgverzekering u heeft. De hoogte van het wettelijk verplichte eigen risico wordt jaarlijks bepaalt door de overheid. In 2020 bedraagt het wettelijke verplicht eigen risico € 385 euro per verzekerde. Het verplichte eigen risico geldt voor iedereen vanaf 18 jaar en ouder. Kinderen hebben geen eigen risico.

  • Het eigen risico geldt voor een heel kalenderjaar ( 1 januari t/m 31 december).
  • U betaalt het eigen risico naast uw premie.
  • U maakt eerst het eigen risico op, daarna kunt u een vergoeding uit uw basisverzekering krijgen.
  • Bij een aanvullende verzekering is er nooit sprake van eigen risico.
  • Bepaalde zorg uit de basisverzekering heeft geen eigen risico, zoals bijvoorbeeld de huisarts.

Waarom betaal ik een eigen risico?

Er zijn twee redenen waarom u een eigen risico moet betalen. Als eerste wil de overheid u zo bewuster maken van de zorgkosten die u maakt. Daarbij geldt ook dat door het verplichte eigen risico de premie zo laag mogelijk kan blijven voor iedereen.

Welke zorg valt niet onder het eigen risico?

Een aantal zorgkosten vallen niet onder het eigen risico. Zo betaalt u geen eigen risico voor:

  • De huisarts (let op:voorgeschreven medicijnen en bloedonderzoeken zijn niet uitgesloten van het eigen risico)
  • Zorg voor kinderen onder de 18 jaar.
  • Verloskundige zorg en kraamzorg (hier kan wel een eigen bijdrage zijn voor  kraamzorg en de ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak)
  • Hulpmiddelen in bruikleen.
  • Zorg die vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) of Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt vergoed.
  • Zorg vanuit de aanvullende verzekering zoals tandheelkundige zorg.

Wat is het vrijwillig eigen risico?

Naast het verplichte eigen risico, bestaat er ook nog een vrijwillig eigen risico. U kunt uw verplichte eigen risico vrijwillig aanvullen tot € 485, € 585, € 685, € 785 of maximaal tot € 885.  Hoe hoger het eigen risico, hoe lager uw premie wordt. Net als bij het verplicht eigen risico, betaalt u het vrijwillig eigen risico zelf voordat u kosten vergoed krijgt uit de basisverzekering. Ook dit bedrag geldt voor een heel kalenderjaar (1 januari t/m 31 december).

Voorbeelden eigen risico

Om het eigen risico eronder twee praktijkvoorbeelden van hoe het eigen risico werkt:

Voorbeeld 1

Linda heeft in 2020 een eigen risico van 385 euro. Na een ongelukje bij het sporten bezeert ze flink hoofd flink en gaat ze naar de eerste hulp. Daar wordt de wond gehecht. Het ziekenhuis stuurt de rekening van € 185 naar haar zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal dit bedrag in rekening brengen op het eigen risico van Linda. Verder gaat Linda in 2020 nog 1x naar de huisarts (geen eigen risico) en krijgt ze medicijnen mee à € 35. Deze vallen wel onder het eigen risico.

Haar eigen risico kosten voor 2020 komen op: € 185 + € 35 =€ 220. De zorgverzekeraar vergoedt dus nog geen zorgkosten.

De kosten voor de huisarts vallen niet onder het eigen risico, deze kosten worden dan ook niet in rekening gebracht.  In 2021 begint de teller van het eigen risico weer op nul.

Voorbeeld 2

Wouter heeft een eigen risico van € 485. Hij heeft vrijwillig zijn eigen risico met € 100 verhoogd. In het voorjaar gaat Wouter wat klachten en gaat naar het ziekenhuis op doorverwijzing van zijn huisarts. In het ziekenhuis moet Wouter enkele onderzoeken ondergaan. Hij krijgt wat medicijnen mee tegen de klachten.

De berekening ziet er dan als volgt uit:

  • Consult huisarts: € 40/ geen eigen risico
  • Ziekenhuisonderzoek:  € 200/ eigen risico
  • Medicatie: € 50 / eigen risico

Het consult bij de huisarts wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar, aangezien het eigen risico niet van toepassing is. Voor het ziekenhuisonderzoek en de medicatie geldt er wel een eigen risico. Berekening van het eigen risico is dan:

€ 485 – € 200 – € 50 = € 235 euro eigen risico blijft over.  De kosten voor het eigen risico zijn € 200+€ 50=€ 250. Aangezien Wouter voor een eigen risico van € 485 heeft gekozen, vergoedt de zorgverzekeraar nog geen kosten.

De klachten van Wouter blijven echter aanhouden en hij moet later in het jaar toch een kleine operatie ondergaan. De kosten bedragen €350. Wouter had nog een eigen risico van €235 open staan. De berekening wordt nu: € 235 – € 350= – € 115. Dit betekent dat Wouter nog € 235 moet betalen. De zorgverzekeraar zal de overige € 115 betalen.

Wat is het verschil met een eigen bijdrage?

Een eigen bijdrage en een eigen risico hebben één overeenkomst. Het is beide een bedrag dat uit eigen middelen betaald moet worden, voordat je in voor vergoeding van de zorg of medicatie in aanmerking komt. Echter er zijn ook verschillen. Het eigen risico is een  vast drempelbedrag (385 euro in 2020) dat zich opstapelt in de loop van het jaar naarmate er zorgkosten worden gemaakt. Het eigen risico geldt voor bijna alle zorgkosten uit de basisverzekering.  Bij een aantal specifieke zorgvormen, zoals kraamzorg, gehoorapparatuur of kunstgebit is er ook sprake van een eigen bijdrage. Dit houdt in dat er een deel uit eigen portemonnee betaald moet worden. Indien er sprake is van zowel een eigen bijdrage als een eigen risico, zal er eerst  de eigen bijdrage verrekend en dan pas het eigen risico (voor zover die nog niet is opgemaakt).

Voorbeeld eigen bijdrage en eigen risico:

Jan gaat naar de audicien voor een gehoorapparaat. Voor hoortoestellen geldt dat zowel de eigen bijdrage als het eigen risico in rekening worden gebracht. Eerst moet de eigen bijdrage verrekend en daarna het eigen risico:

Kosten hoortoestel € 1.200

Eigen bijdrage: 25% € 300 (0,25 x € 1.200)

Kosten na verrekening eigen bijdrage: € 1.200-€ 300= € 900

Eigen risico is € 385

Over na verrekening eigen risico € 900 – € 385 = € 515.

Jan betaalt een eigen bijdrage van €300 + eigen risico van € 385  is in totaal € 685.  De overige kosten van € 515 worden betaald door de zorgverzekeraar.

Heeft u vragen?

Neem dan contact op. Onze zorgexperts zitten voor u klaar van maandag t/m vrijdag van 08.00-18.00 uur op telefoonnummer: 088-000 83 18.

Eigen risico bij letselschade

Bij Diks verzekeringen bieden we een gratis verhaalservice bij letselschade. Op het moment u medische kosten moet maken door een ongeluk, die door een ander is veroorzaakt in Nederland, kunt u deze kosten verhalen op de tegenpartij. Op het moment dat u een zorgverzekering via Diks afsluit, kunt u van deze verhaalservice gebruik maken indien nodig. Stel u heeft een ongeluk gehad. Iemand anders heeft u aangereden en u moet hierdoor kosten maken voor bijvoorbeeld de fysiotherapeut. U heeft nog geen tot weinig kosten gemaakt, dus u moet hiervoor uw eigen risico aanspreken. Door de gratis verhaalservice kunt u deze gemaakte medische kosten ( zoals tandarts of fysiotherapeut) terugvorderen via de tegenpartij.

Wat als u geen aanvullende zorgverzekering, maar alleen een basis zorgverzekering zou hebben? De kosten van de fysiotherapeut zouden dan, volgens bovenstaand voorbeeld, volledig voor eigen rekening komen. Fysiotherapie wordt namelijk alleen vergoedt door de aanvullende verzekering. Met de verhaalservice bij letselschade worden deze kosten als gevolg van het ongeval, volledig vergoedt. Ook als u meer behandelingen door het ongeval nodig zou hebben dan normaal gezien in uw aanvullende pakket zit, zijn deze extra medische kosten gedekt. Deze service is exclusief voor klanten die via Diks een zorgverzekering afsluiten.

 

Zorgpremie Wekker; meld u aan voor onze gratis service

Wil je als eerste een seintje als de zorgpremies voor 2020 bekend zijn? En wil je een update van belangrijke momenten rondom je zorgverzekering voor volgend jaar? Meld je dan aan voor onze Zorgpremie Wekker.

Bereken direct de premie van uw zorgverzekering!