Voertuig wijzigen

Aanhef *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Email *
Mobiel telefoonnummer *
Prive telefoonnummer
Banknummer *

Gegevens oud voertuig
Merk en type oud voertuig *
Kenteken oud voertuig *

Gegevens nieuw voertuig
Merk en type nieuw voertuig *
Kenteken nieuw voertuig *
Bouwjaar *
Gewicht *
Cataloguswaarde *
Dagwaarde *
Gebruik
Dagelijks voertuig aanwezig
Kenteken dagelijks gebruik*
Merk/type dagelijks auto*
Opwiens naam staat de dagelijkse auto*
Brandstof *
Alarm systeem *GeenKlasse 1Klasse 2Klasse 3Klasse 4Klasse 5
Chassisnummer/Meldcode *
Indien camperFabrieksbouwEigenbouw
Gewenste dekking *Wettelijke Aansprakelijkheid (WA)WA- ExtraWA- Casco (All-Risk)
Kilometerstand *
Kilometrage *
TaxatierapportJaNee
Datum taxatie
Datum ingang *

Aanvullende dekkingen
Het is mogelijk om de verzekering uit te breiden met de volgende dekkingen:
Ongevallen inzittende verzekering (€2,73 per maand)
Rechtsbijstand (€5,50 per maand)
Schadeverzekering inzittenden (€4,50 per maand)
BTW verrekenen
Oude auto meeverzekeren
Het oude voertuig zal maximaal 2 weken worden meeverzekerd indien u voor JA kiest.

Acceptatie vragen
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet Wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?



Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of op beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden?



Is de regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig?



Is aan de aanvrager, regelmatige bestuurder of houder van het kentekenbewijs, de afgelopen 8 jaar (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd?



Hoeveel schade met een motorrijtuig heeft de aanvrager, de regelmatige bestuurder of houder kentekenbewijs de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht, anders dan ruitschade ?



Wordt uw rijvaardigheid be?nvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?


Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?


Is het voertuig al langer dan 14 dagen onverzekerd sinds deze op uw naam staat?


Bevindt er zich, op de gewenste ingangsdatum, schade aan het te verzekeren object die u wilt claimen op de aangevraagde verzekering?


Overige mededelingen