Scooter wijzigen

Aanhef *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Email *
Mobiel telefoonnummer
Prive telefoonnummer *

Gegevens oud brommer
Merk en type oud brommer*
Kenteken oude brommer*

Gegevens nieuw brommer
Merk en type nieuw brommer*
Kenteken nieuw brommer*
Bouwjaar *
Cataloguswaarde *
Dagwaarde *
Soort bromfiets/scooter
Gebruik
Soort slot *GeenART Klasse 1ART Klasse 2ART Klasse 3ART Klasse 4
Chassisnummer *
Gewenste dekking *
Datum ingang *

Aanvullende dekkingen
Het is mogelijk om de verzekering uit te breiden met de volgende dekkingen:
Ongevallen opzittende verzekering ( ± €2,00 per maand)
Rechtsbijstand (± €5,50 per maand)

Acceptatie vragen
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet Wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?



Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of op beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden?



Is de regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig?



Is aan de aanvrager, regelmatige bestuurder of houder van het kentekenbewijs, de afgelopen 5 jaar (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd?



Hoeveel schade met een motorrijtuig heeft de aanvrager, de regelmatige bestuurder of houder kentekenbewijs de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht, anders dan ruitschade ?



Wordt uw rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?


Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?


Is het voertuig al langer dan 14 dagen onverzekerd sinds deze op uw naam staat?


Bevindt er zich, op de gewenste ingangsdatum, schade aan het te verzekeren object die u wilt claimen op de aangevraagde verzekering?


Overige mededelingen

Overige mededelingen